Sprunggelenk & Achillessehne

Bänderverletzungen, Sehnenbeschwerden

Sprunggelenksverletzungen

Distorsionen und Bandverletzungen des Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Verletzungen überhaupt. Auf der Basis von epidemiologischen Daten aus vergleichbaren Ländern ist davon auszugehen, dass in Deutschland jährlich mehr als 1 Million Menschen eine Knöchelverletzung erleiden. In 85% der Fälle ist dabei der Außenbandkomplex des Sprunggelenks betroffen. 

Das Risiko einer erneuten Sprunggelenkverletzung, insbesondere bei Sportlern, ist um den Faktor 2 bis 5 erhöht. Innerhalb von 3 Jahren erleidet ca. ein Drittel der Patienten eine erneute Knöchelverletzung, Sportler sogar in bis zu 73% der Fälle. 6 bis 18 Monate nach einer akuten Knöchelverletzung beklagen bis zu 60% der Patienten ein leichtes Nachgeben des Sprunggelenks, jeweils etwa 50% der Patienten Schmerzen beim Gehen und Laufen sowie leichte Schwellungen und ca. 40% der Patienten eine leichte Instabilität des Sprunggelenks. Mindestens ein mäßiges oder schweres Symptom berichten ca. 40% der Patienten. Selbst nach 7 bis 8 Jahren leiden noch 25 bis 32% der Patienten unter Schmerzen im Knöchelgelenk. 

Epidemiologie der Bandverletzungen des Sprunggelenks

Die Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung wird auf 1 Knöchelverletzung pro 10.000 Einwohner und Tag geschätzt (1). Das bedeutet, dass täglich in den USA ca. 23.000 Patienten und in Großbritannien ca. 5.000 Patienten wegen akuter Sprunggelenkverletzungen medizinisch behandelt werden müssen (2). In den Niederlanden wird die Zahl der Knöchelverletzungen bei einer jährlichen Inzidenz von 12,8 pro 1000 Einwohner auf etwa 200.000 pro Jahr geschätzt (3). Übertragen auf Deutschland ist daher mit etwa 8.000 Knöchelverletzungen pro Tag bzw. mehr als 1 Million Patienten pro Jahr zu rechnen.  

Bei Sportlern ist die akute Knöchelverletzung die häufigste Verletzung überhaupt (4-9). Sie macht über alle Sportarten gemittelt etwa 15-20% aller Sportverletzungen aus (9-14). Besonders gefährlich für die Bandstrukturen des Sprunggelenks sind dabei Sportarten mit häufigen schnellen Richtungswechseln und Sprüngen sowie Kontakt mit Gegenspielern. Zu den Sportarten, bei denen akute Knöchelverletzungen besonders häufig auftreten, gehören zum Beispiel Fußball (20-25% aller Verletzungen; 13-20, 60), Basketball (21, 22, 60) und Volleyball (jeweils 25-30% aller Verletzungen; 23, 24, 60). 

Einteilung der Bandverletzungen des Sprunggelenks

Verletzungen des Bandapparates des (oberen) Sprunggelenks betreffen zu 85% die Außenbänder, zu 10% die Syndesmose zwischen Tibia und Fibula und in nur 5% die medialen Seitenbänder (4, 5, 26-28). Da die meisten Außenbandverletzungen in Plantarflexion auftreten, ist wiederum das vordere Außenband (Lig. tibiofibulare anterius) in 65% der Fälle am häufigsten betroffen, gefolgt vom mittleren Außenband (Lig. calcaneofibulare) in etwa 20% sowie vom hinteren Außenband (Lig. talofibulare posterius) (29-31). Darüber hinaus können auch Verletzungen des unteren Sprunggelenks auftreten. Isolierte Verletzungen des unteren Sprunggelenks sind selten, jedoch wird geschätzt, dass bei 10% der Patienten mit chronischer lateraler Instabilität des oberen Sprunggelenks auch eine Instabilität des unteren Sprunggelenks vorliegt (12, 32, 33).  

Schweregrade

Die Bandverletzungen des Sprunggelenks werden in drei Schweregrade unterteilt (4, 73, 90):

Grad I (leicht):Bänderdehnung ohne makroskopische Ruptur, leichte Schwellung und/oder Empfindlichkeit der betroffenen Strukturen, kein oder nur minimaler Funktionsverlust, üblicherweise keine Einblutungen, keine mechanische Instabilität des Sprunggelenks, kein Problem mit Gewichtsbelastung.
Grad II (mäßig):Makroskopische Teilruptur mit mäßigen Schmerzen, Schwellung und Empfindlichkeit der betroffenen Strukturen. Leichte bis mäßige Funktionseinschränkungen und leichte bis mäßige Instabilität des Sprunggelenks, häufig Einblutungen und Probleme mit Gewichtsbelastung.
Grad III (schwer):Komplette Bandruptur mit ausgeprägter Schwellung, Hämatom und Schmerzempfindlichkeit. Verlust der Funktionsfähigkeit des Sprunggelenks und ausgeprägte abnormale Gelenkbewegung und  –instabilität, Einblutungen, Gewichtsbelastung nicht möglich.

Risikofaktoren für Knöchelverletzungen

Der wichtigste Risikofaktor für das Erleiden einer Knöchelverletzung ist, dass in der Vergangenheit bereits eine oder mehrere Sprunggelenkverletzungen aufgetreten sind (25, 35, 96). Für die Allgemeinbevölkerung (Nicht-Sportler) kann aus einem Review qualitativ hochwertiger Studien geschlossen werden, dass innerhalb von 3 Jahren nach einer Knöchelverletzung bis zu 34% der Patienten mindestens eine Rezidivverletzung erleiden (3). Bei Sportlern beträgt die Rezidivrate bis zu 73% (25). 

Für Sportler, insbesondere für Fußballer, ist von Bedeutung, dass Athleten mit rezidivierenden Knöchelverletzungen länger für Training und Wettkämpfe ausfallen als Sportler, die sich nur einmal verletzt haben (15).

Behandlung der akuten Sprunggelenkverletzung

Die frühfunktionelle Mobilisationsbehandlung von Bandverletzungen des Sprunggelenks hat sich heute als Standard durchgesetzt. Sie umfasst zunächst unmittelbar nach der Verletzung die Anwendung der PRICE-Regel (P=Protection/Schutz, R=Rest/Ruhe, I=Ice/Eis, C=Compression/Kompression, E=Elevation/Hochlagerung) bzw. PECH-Regel (P=Pause, E=Eis, C=C(K)ompression, H=Hochlagerung). 

Bereits nach 48 bis 72 Stunden wird mit leichten Bewegungsübungen ohne Belastung zur Wiederherstellung des Bewegungsumfangs und der Muskelkraft begonnen. Nach dem Abschwellen wird das Sprunggelenk mit einer Orthese stabilisiert und die Gewichtsbelastung über 2 bis 4 Wochen schrittweise wieder aufgebaut. 

Vergleichsstudien haben ergeben, dass semirigide Orthesen mit stabilen medialen und lateralen Stabilisierungselementen im Knöchel- und distalen Unterschenkelbereich signifikant bessere Behandlungsergebnisse erzielen als elastische Bandagen und Tapeverbände (88-90). 

Wünschenswert ist ein begleitendes sensomotorisches („propriozeptives“) Training, das so früh wie möglich, in der Regel nach 3 bis 4 Wochen, beginnen sollte (12). Die Wirksamkeit dieses Trainings ist in prospektiven, randomisierten Studien nachgewiesen (56, 72, 76, 77, 125-131, 134).  

Vorteile der konservativen gegenüber der operativen Behandlung

Ein umfassender Cochrane-Review (78) zum Vergleich von Immobilisation und frühfunktioneller Behandlung auf der Basis von 21 klinischen Studien mit insgesamt 2148 Patienten hat ergeben, dass die frühfunktionelle Behandlung der längerfristigen Immobilisation in 7 Outcome-Parametern statistisch signifikant überlegen ist:

  1. mehr Patienten nehmen langfristig den vor der Verletzung ausgeübten Sport wieder auf
  2. kürzere Zeit bis zu Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten
  3. mehr Patienten nehmen kurzfristig die vor der Verletzung ausgeübte berufliche Tätigkeit wieder auf
  4. kürzere Zeit bis zur Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit
  5. weniger Patienten leiden kurzfristig unter weiterbestehenden Beschwerden wie Schwellungen
  6. weniger Patienten zeigen eine mechanische Instabilität des Sprunggelenks in der gehaltenen Röntgenaufnahme
  7. mehr Patienten sind mit der Behandlung zufrieden.

Der Cochrane-Review kommt zu der Schlussfolgerung, dass die frühfunktionelle Behandlung von Bandverletzungen des Sprunggelenks der längerfristigen Immobilisierung in jedem Fall vorzuziehen ist (78).

Sehnenscheidenentzündung

Tendovaginitis – Sehnenscheidenentzündung 

Ein häufiger Grund für diese Entzündung sind übermäßige, fortgesetzte Beanspruchungen einer Sehne, die in einer bindegewebigen Scheide (= Sehnenscheide) verläuft. Durch die außerordentlichen mechanischen Belastungen kann die Sehnenscheide aufgeraut werden und sich entzünden. Die Folge sind stechende, ziehende Schmerzen. Bisweilen ist bei Bewegung ein Knistern im Bereich der entzündeten Sehnenscheide zu hören. Besonders häufig kommt es zu Sehnenscheidenentzündungen im Bereich der Hände oder Handgelenke und an der Achillessehne.

Ursachen: Die Tendovaginitis entsteht hauptsächlich durch übermäßige Beanspruchung der entsprechenden Sehnen. Vor allem stetige monotone Bewegungen, eventuell noch in Verbindung mit einer dauerhaften falschen Haltung, begünstigen Abnutzungserscheinungen an der Sehnenscheide. Sie raut auf und kann sich entzünden. 

Als weitere Ursachen kommen Gelenk- und Stoffwechselstörungen, wie die rheumatoide Arthritis oder die Gicht, in Frage. Symptome: Hauptcharakteristikum sind stechende und ziehende Schmerzen. Bisweilen ist bei Bewegungen ein Knistern oder Knirschen im Bereich der entzündeten Sehnenscheide zu hören. Zusätzlich kann die betroffene Stelle auch geschwollen, gerötet und überhitzt sein. 

Diagnose:

Die Sehnenscheidenentzündung kann anhand der Anamnese und einer manuellen Untersuchung festgestellt werden. Eine Röntgenuntersuchung bzw. eine MRT wird bisweilen ergänzend durchgeführt. 

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Therapie

Sportverletzungen

Täglich verletzen sich in Deutschland mehr als 4.000 sportlich aktive Menschen, die meisten Sportler haben sich schon einmal verletzt.

Knie

Das hochbeanspruchte Gelenk im Körper ist häufig anfällig für Verschleiß und Verletzungen, Arthrose, Meniskus-Bänderverletzungen, vorderen Knieschmerz.

Hüfte

Arthrose, Impingementsyndrome, gelenkerhaltende Therapie…

Sprunggelenk & Achillessehne

Bänderverletzungen, Sehnenbeschwerden

Rücken

Unspezifische und spezifische Rückenbeschwerden

Schulter & Arm

Band- und Muskelverletzungen, Verkalkungen, Impingementsyndrome

Kontakt

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